[collapsed][collapse title="Identification du patient" collapsed="collapsed"]
Nous vous demandons de fournir les informations requises pour identifier le patient en haut à droite du formulaire (nom du patient, numéro de dossier médical, date de naissance, sexe, numéro d'assurance maladie). Cette information est nécessaire pour identifier le rapport qui sera envoyé au médecin. L'âge du patient permettra l'individualisation de l'interprétation, particulièrement en pédiatrie. Toute l'information demeurera confidentielle et sera seulement consultée par le personnel du Programme provincial de dosage des médicaments antirétroviraux. [/collapsed]
[collapsed][collapse title="Identification du médecin" collapsed="collapsed"]
L'adresse postale complète est nécessaire pour l'envoi des rapports. De plus, les numéros de téléphone et de télécopieur sont importants pour permettre de rapporter les résultats critiques. Pour des raisons administratives et légales, le numéro de permis du médecin requérant doit être fourni.[/collapsed]
[collapsed][collapse title="Renseignements sur le patient" collapsed="collapsed"]
Poids/taille: Un faible poids et l'obésité peuvent potentiellement influencer les concentrations des antirétroviraux. De plus, le calcul de la surface corporelle est essentiel en pédiatrie.
Grossesse: L'âge gestationnel, lorsqu'applicable, est de première importance puisque la pharmacocinétique des antirétroviraux peut varier selon le trimestre de grossesse.
Race: Les patients de différentes origines ethniques peuvent métaboliser les médicaments différemment en raison de certains polymorphismes génétiques au niveau des enzymes métaboliques. Ceci peut contribuer à la grande variabilité inter-patient observée au niveau de la pharmacocinétique des antirétroviraux.
Indication: L'avis pharmacologique peut être influencé par la raison pour laquelle la pharmacométrie a été demandée.
Tous médicaments en cours: La liste des médicaments prescrits, en vente libre et des produits de santé naturelle qui sont pris par le patient est nécessaire. Les interactions possibles seront analysées et prises en compte dans l'interprétation et l'avis pharmacologique rendu. [/collapsed]
[collapsed][collapse title="Information sur l'histoire d'échec virologique, la résistance et l'adhésion" collapsed="collapsed"] 
Échec virologique antérieur: Les valeurs cibles pour les patients qui ont une histoire d'échec virologique à une ou plusieurs classes de médicaments peuvent être plus élevées comparativement aux patients sans histoire d'échec virologique.
Liste cumulative des mutations: Les données de résistance sont incorporées dans l'interprétation des concentrations à l'aide du quotient inhibiteur génotypique (GIQ) et du quotient inhibiteur virtuel (vIQ). Le requérant peut transcrire la liste cumulative des mutations ou joindre une copie de tous les rapports de génotypage faits pour le patient.
Indice de résistance: Si un phénotype virtuel récent est disponible, il est recommandé de fournir la valeur de l'indice de résistance ("fold change") pour le darunavir ou l'étravirine. Si plusieurs phénotypes virtuels sont disponibles, il est recommandé de faxer toutes les données pour une interprétation plus précise.[/collapsed]
[collapsed][collapse title="Information sur le prélèvement et la dernière dose" collapsed="collapsed"] 
Prélèvement, date et heure de la dernière prise: L'heure et la date du prélèvement et de la dernière prise sont d'importance capitale puisque les concentrations plasmatiques varient selon le temps écoulé entre la dernière prise et le moment du prélèvement. La même concentration pourrait être suprathérapeutique, thérapeutique ou sous-thérapeutique, selon le temps écoulé depuis la dernière prise.
Antirétroviraux à analyser: Un rapport d'interprétation est rendu uniquement pour les antirétroviraux cochés. Notez que l'analyse de la concentration du ritonavir est effectuée sans frais lorsqu'il accompagne un autre inhibiteur de la protéase en tant que potentialisateur. Toutefois, le ritonavir ne fera pas l'objet d'un rapport d'interprétation spécifique. Il est toutefois important d'indiquer la dose et la fréquence de prise du ritonavir puisque cela peut influencer la pharmacocinétique de l'inhibiteur de la protéase associé.
Dose, # prise/jour: La concentration de l'antirétroviral va varier selon le régime posologique. De plus, les recommandations posologiques sont effectuées selon la posologie actuelle du patient.
Prise avec repas: La prise avec ou sans nourriture peut influencer l'absorption de certains antirétroviraux de manière importante. Ceci est aussi pris en compte dans les recommandations rendues.
Adhésion aux antirétroviraux: Le nombre de doses d'antirétroviraux manquées durant la dernière semaine peut influencer la concentration plasmatique du médicament analysé et doit être considéré dans l'interprétation du résultat. [/collapsed]